作者：湖北省第三人民医院 李婵娟、方莎莎

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幽门螺杆菌的危害，想必大家都很清楚，大部分胃病及消化道肿瘤，都与它脱不了干系，尤其是消化性溃疡和胃癌。大家熟知的根除Hp的经典“四联疗法”根除率一再下降，这其中既有治疗方案的原因，也有患者和菌株的原因。

那么，何为四联疗法？

《四联疗法是一种联合用药方法，可以用来根除幽门螺杆菌，由四种药物组成，分别是：

质子泵抑制剂：可抑制胃酸分泌，为抗菌药物杀菌创造适宜环境。常用的包括埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑等。

两种抗菌药物：可以杀灭幽门螺杆菌。依据患者是否对青霉素过敏和是否存在大环内酯类抗菌药物耐药情况，来选择不同的品种。常用的有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星等。

铋剂：有辅助杀菌作用。常用的药物包括果胶铋、次碳酸铋、铝碳酸镁、枸橼酸铋钾。

《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》推荐铋剂四联方案作为主要的经验性治疗根除 Hp方案：

实施建议：

在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐药地区，或对大环内酯类、喹诺酮类和硝基咪唑类抗生素均有既往用药史的患者，推测可能存在难以根除的情况时，可酌情使用含呋喃唑酮的铋剂四联方案，推荐的抗生素组合包括阿莫西林1.0g、2次/d联合呋喃唑酮100mg、2次/d；四环素500mg、3-4次/d联合呋喃唑酮100mg、2次/d。

今天咱们来看看，四联疗法有哪些容易踩的坑？

“疗程不足”坑

《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》建议的四联疗法，推荐的疗程是14天。疗程不足有可能不能完全根除细菌，但大于14天也没有必要，徒增费用及副作用。

很多根除失败的朋友都有服用疗程不足的问题，因此，建议尽量足疗程服药。

“烟酒不忌”坑

吸烟一方面可降低胃黏膜血流量，减少胃黏液分泌，从而减少到达胃黏膜的抗菌药物量；另一方面可刺激胃酸分泌，降低酸敏感抗菌药物如阿莫西林、克拉霉素的疗效；还可能会降低患者的治疗依从性。

饮酒与抗菌药物同时服用不良反应风险加大，如甲硝唑就有可能产生双硫仑样反应，严重可危及生命，服药期间不建议饮酒。

“质子泵抑制剂次、天不分”坑

PPI 应用于幽门螺杆菌治疗时，一日分 2 次给药。

第一次应在早餐前服用，PPI 作用于活化的质子泵才能取得最佳抑酸效果，晨起时壁细胞上新生质子泵最多且进餐使其活化。

第二次应在晚餐前0.5h服用，PPI与抗菌药物联合根除幽门螺杆菌，抑酸时要求胃内 pH 值大于5的时间超过18h/d。

PPI 每日使用两次可减少夜间酸突破现象，因此，质子泵抑制剂一次性使用不能有效根除幽门螺杆菌，切不可“次”“天”频次不分。

“单方、复方阿莫西林混淆”坑

阿莫西林 VS 阿莫西林克拉维酸钾

目前尚未有指南和共识推荐应用阿莫西林克拉维酸钾治疗幽门螺杆菌。

阿莫西林克拉维酸是导致肝脏毒性最常见的药物，在国外一项药物性肝损伤研究中显示，有12%的病例由阿莫西林克拉维酸钾引起，远高于排在第二位的异烟肼。

其次，抗幽门螺杆菌疗程长，治疗幽门螺杆菌的阿莫西林日剂量达到2g，远高于阿莫西林克拉维酸钾通常推荐剂量，长期大剂量使用阿莫西林克拉维酸钾抗幽门螺杆菌可导致肝损伤的风险进一步增加。

因此抗幽门螺杆菌感染不可将阿莫西林克拉维酸钾与阿莫西林混淆代替使用。

“抑酸药品选择”坑

目前各专科指南推荐的根除幽门螺杆菌方案中均含有 PPI，主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH，增加抗菌药物化学稳定性和提高胃液内抗菌药物浓度从而增强抗菌药物的作用。

PPI 抑酸完全、抑酸时间长，抑酸能力大大超过 H2受体拮抗剂。

此外，PPI 还可抑制幽门螺杆菌产生的尿素酶活性，使幽门螺杆菌的代谢活性及其在胃内的定植受到抑制，降低最小抑菌浓度。

因此，不宜用 H2受体拮抗剂替代PPI 。

“克拉霉素普通片与缓释片误选”坑

克拉霉素片 VS 克拉霉素缓释片

幽门螺杆菌主要定植在胃窦部，抗菌药物在胃部局部浓度越高越有利于杀灭幽门螺杆菌。普通片剂起效快，能快速对胃内幽门螺杆菌起效。

而缓释制剂在于缓慢释放药物达到长效的治疗目的，在胃部释放少部分，大部分在小肠和结肠释放，对胃窦部的幽门螺杆菌作用小。此外缓释剂型并没有获准用于幽门螺杆菌的治疗，且一天两次的用法，造成药物浪费及不良反应增加。

“口胃息息相关，忽略口腔”坑

口腔可能是Hp另一个常驻居留地，是Hp根除失败或复发的重要原因，口腔牙菌斑中微生物具有独特的“生物膜”结构，多次Hp根除失败者在治疗的同时进行口腔洁治可提高Hp根除率。

由于Hp“口口相传”的特点，家庭成员中一人感染Hp，全部成员均建议检测Hp，并进行Hp根除治疗，以防家庭成员之间相互传染。

药师提醒：重视复查与再治疗

1.疗程结束后需在服药结束后间隔4周以上时间复查（推荐进行碳13或碳14呼气试验检查），否则可能出现假阴性。

2.目前的四联疗法也不是100%能够杀菌成功，只有约不到90%的成功率。如果这次Hp根除失败，不能立即再次重新吃药，需要间隔至少3个月，以便让细菌恢复对药物的敏感性。有研究表明，间隔越长，第二次的根除效果越好，因此建议距第一次间隔6个月。

3.重新杀菌也不是简单地重复上一次的药物，而是要重新选择抗菌药物组合，请在专业医生指导下用药。

审稿专家：湖北省第三人民医院 副主任药师 安薇

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